Neu in der Interventionellen Radiologie

Ein 60-jähriger Patient mit kompensierter posthepatitischer Leberzirrhose nach Hepatitis C-Infektion (Stadium Child A) wurde mit dem Befund eines unifokalen hepatozellulären Karzinoms (hepatocellular carcinoma, HCC) im Lebersegment 8 (Durchmesser 29 mm, Abbildung 1a) zu uns überwiesen. Im interdisziplinären Tumorboard war für das Bridging bis zur Lebertransplantation eine transarterielle Chemoembolisation (TACE) und die anschließende Mikrowellenablation (MWA) beschlossen worden. Grundlage für diesen Tumorboard­beschluss war die neue S3-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des HCC, die in der aktuellen Version zudem um das cholangiozelluläre Karzinom (cholangiocellular carcinoma, CCC) erweitert wurde. Unter bestimmten Kriterien wird ­darin erstmalig die Wertigkeit einer lokalen Tumorablation mit der einer chirurgischen Resektion gleichgesetzt. Außerdem werden jetzt auch spezielle Empfehlungen zum Bridging vor ­Lebertransplantationen gegeben [1].

Im vorliegenden Fall war in der Angiografie bei bestehender hochgradiger verkalkter ­Stenose des Truncus coeliacus nur eine sehr flaue Kontrastierung der Leberarterien und des Tumors (Pfeil in Abbildung 1b) möglich. Auch mit einem Mikrokatheter konnte diese ­Stenose nicht passiert werden. Mithilfe moderner Navigationssoftware und unterstützt durch Bildfusion wurde schließlich mittels computergestützter Gefäßnavigation ein geeigneter Sondierungsweg gefunden (Abbildung 1c).

Dieser verlief über stark torquierte Kollateralen aus der A. mesenterica superior retrograd durch die A. gastroduodenalis bis in die rechte Leberarterie. Darüber war die Mikrokatheter-Sondierung bis in den „Tumorfeeder“ (tumorversorgende Arterie) und die anschließende superselektive Embolisation des Tumors mit Lipiodol und Epirubicin problemlos möglich (Abbildung 1d). Das Embolisationsergebnis wurde noch während des Eingriffs mit einem Cone-Beam-CT überprüft. Dabei rotiert der C-Bogen der Angiografie­anlage einmal schnell um den Patienten und erzeugt auf diese Weise Schnittbilder ähnlich einem konventionellen CT. In der Bildfusion des Cone-Beam-CT mit der Vor-CT bestätigte sich die gute Absättigung des Tumors mit dem Embolisat (Abbildung 1e).

Als nächster Schritt wurde die MWA des nun lipiodolmarkierten HCC durchgeführt. Aufgrund des hohen Kontrasts zwischen dem lipiodolgesättigten Tumorknoten gegenüber dem restlichen Leberparenchym war die optimale Platzierung der MWA-Sonde im Zentrum des Tumors unter Echtzeit CT-fluoroskopischer Navigation möglich (Abbildung 1f). Die exakte Lokalisation des Tumors und die kontrollierte Platzierung der Spitze der Ablationssonde sind wesentliche Voraussetzungen, um ein komplettes Ablationsergebnis („A0“), analog zu einer vollständigen chirurgischen ­Resektion („R0“), zu erreichen [2].

Die Verlaufs-MRT nach fünf Monaten bestätigte eine komplette Ablation des jetzt avitalen HCC-Knotens, der sich nur noch als eingeblutetes ­Residuum darstellte (Abbildung 1g).

Nach der aktualisierten S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des HCC kommen für das Downstaging eines HCC innerhalb der Mailand-Kriterien (das heißt ein solitärer Knoten ≤ 5 cm bzw. maximal 3 Herde ≤ 3 cm) und für das Bridging bis zur Lebertransplantation sowohl transarterielle Verfahren, ablative Verfahren oder eine Leber­resektion in Frage. Bis zu einem HCC-Durchmesser von 3 cm werden mittlerweile die interventionelle Ablation und die chirurgische Resektion als äquivalente Verfahren betrachtet. Eine verbesserte Datenlage hat auch dazu geführt, dass die bisher empfohlene Radiofrequenzablation (RFA) und die MWA nun als gleich gute Verfahren eingestuft werden. Die Kombination von TACE und anschließender Ablation wird für HCCs mit einem Durchmesser zwischen 3 und 5 cm bei Patienten mit erhaltener Leberfunktion und gering- bis mäßiggradiger portaler Hypertension empfohlen [1].

Für eine TACE wird das Chemotherapeutikum mit Lipiodol, einem öligen jodhaltigen Röntgenkontrastmittel, gemischt. Dieses macht aufgrund seiner hohen Röntgendichte nebenbei die typischerweise lipiodolspeichernden HCC-Herde auch in absoluter Niedrigdosis-CT-Fluoroskopie (Geräteeinstellung < 10 mAs) gut lokalisierbar. Dadurch wird die korrekte Positionierung der RFA- oder MWA-Sonde erleichtert, die als wesentliche Voraussetzung für eine vollständige A0-Ablation gilt [2].

Im vorgestellten Fall fanden zwar TACE und MWA aus logistischen Gründen noch an zwei separaten Terminen statt – mit heute verfügbaren Angio-CT-Hybridgeräten (Abbildung 2), also Kombinationsgeräten aus Angiografieanlage und Interventions-CT [3], können TACE und Ablation direkt aufeinanderfolgend in einem Arbeitsgang durchgeführt werden, ohne den Patienten zwischen zwei Behandlungstischen umlagern zu müssen. Dies bietet Potenzial hinsichtlich einer schnelleren Rekonvaleszenz der Patienten und ermöglicht in vielen Fällen eine kürzere Dauer des stationären Aufenthalts.  

Für eine 84-jährige Patientin mit Klatskin-IIIa-Tumor wurde im Leber-Tumorboard die Indikation zur Hemihepatektomie rechts gestellt. In diesem Fall ist das Volumen des verbleibenden linken Leberlappens (Abbildung 3a) jedoch sehr gering (Volumen 201 ml) und würde ohne vorbereitende Maßnahmen zu einem postoperativen Leberversagen (posthepatectomy liver failure, PHLF) führen. Üblicherweise führt man in diesen Fällen die operative Ligatur der rechten Pfortader mit Teilung des Leberparenchyms durch [4, 5], um so die Hypertrophie des linken Leberlappens anzustoßen. Danach wartet man das Erreichen eines suffizienten linkshepatischen Volumens ab und führt in einer zweiten Operation die Entfernung des rechten Leberlappens mit dem darin befindlichen Tumor durch. Dieses ­„associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS)“ genannte Verfahren besitzt jedoch eine hohe Morbiditäts- und ­Mortalitätsrate [6].

Darum wurde bei unserer Patientin eine Weiter­entwicklung des Verfahrens, die sogenannte „softALPPS“-Technik [7], angewendet. In dieser Prozedur werden nach präoperativer Bildgebung mit Lebervolumetrie und laborchemischer Beurteilung der Leberfunktion während der ersten Operation intraoperative Leberfunktionstests, eine radikale Lymphadenektomie und schließlich die probatorische temporäre Unterbindung von Pfortader und Leberarterie des später zu resezierenden Leberanteils vorgenommen. Anschließend findet ein In-Situ-Split der Leber ohne Unterbindung der Pfortader statt. Die Resektionsränder werden auch speziell für die im Intervall von bis zu mehreren Wochen später stattfindende Teilentfernung der Leber vorbereitet (Abbildung 3b, CT unmittelbar nach der ersten OP). Der Zeitraum zwischen erster Operation und interventioneller Embolisation der Pfortaderäste des rechten Leberlappens dient der Regeneration der Leber nach dem Operationstrauma.

Abbildung 3a: Die CT zeigt einen sehr kleinen linken Leberlappen (Pfeile). Abbildung 3b: CT direkt nach der ersten OP bei softALPPS (hyperdense Clips an den Dissektionsrändern, Pfeile).

Ein 58-jähriger Patient hatte vor etwa sechs Jahren ex-domo einen endoprothetischen Kniegelenkersatz erhalten. Bei ihm bestanden weiterhin massive chronische Schmerzen und eine dadurch bedingte Bewegungseinschränkung des betreffenden Knies. Der Patient musste sich seit der Prothesen-Implantation noch weiteren Operationen ex-domo unterziehen; bei diesen wurde unter anderem der femorale Prothesenteil gewechselt und zuletzt vor einem Jahr ein zusätzlicher retropatellarer Gelenkersatz implantiert. Selbst mit einer Targin-Dauertherapie (60/30 mg) waren die bereits nach dem morgendlichen Aufstehen bestehenden Schmerzen nur unzureichend ­behandelt. Anhand der klinischen und radiologischen Befunde wurden ein mechanisches Problem der Endoprothese, ein low-grade periprothetischer Infekt und eine Allergie auf das Prothesenmaterial ausgeschlossen. In der MRT (subtrahierte T1 mit KM, Abbildung 4a) fanden sich eine erhebliche Tendinose der ­Patellarsehne mit einer entzündlichen Begleitreaktion des Hoffa-Fettkörpers und eine suprapatellare ­Synovialitis. Das Röntgenbild wies keine Zeichen einer Prothesenlockerung auf.

Da die konservativen Behandlungsmaßnahmen zu keiner signifikanten Besserung der Beschwerden führten, wurde bei starkem Leidensdruck des Patienten in Zusammenschau mit den klinischen und radiologischen Befunden die Indikation zur angiografischen Evaluation gestellt. Im Fall der Bestätigung einer lokal begrenzten Hyperämie sollten dann die entsprechend hyperämen periprothetischen Weichteile embolisiert werden. Über einen Zugang durch die A. femoralis communis wurden die das Knie versorgenden Arterienäste mittels katheterbasierter digitaler Subtraktionsangiografie (DSA) dargestellt. Dabei bestätigte sich eine starke Hyperperfusion der Synovialis des Kniegelenks insbesondere im lateralen Anteil, wo auch klinisch die stärksten Schmerzen zu finden waren. Der versorgende Arterienast wurde superselektiv mit einem Mikro­­katheter sondiert und mit Silikonsphären unter Durchleuchtungskontrolle bis zum subtotalen Verschluss embolisiert (Abbildung 4b).